Zdjęcia zębowe z odchyleniem promienia centralnego wykonywane na czujniku do radiografii cyfrowej

W publikowanym artykule, bazując na wieloletnim doświadczeniu w wykonywaniu zdjęć dla celów stomatologicznych, autor zaproponował projekcję obrotową jako modyfikację techniki kąta prostego. Kluczowa dla leczenia endodontycznego jest kwestia: „znajomości liczby i przebiegu kanałów korzeniowych (…), ale ich zmienność anatomiczna może stanowić przeszkodę w uzyskaniu doskonałego efektu terapeutycznego” [1].

Technika kąta prostego w rentgenowskim obrazowaniu zębów

W rentgenowskim obrazowaniu zębów preferowana jest technika kąta prostego, ze względu na dużą powtarzalność i dokładność odwzorowania struktur anatomicznych. Wymaga ona jednak zastosowania dodatkowych przyrządów, zwanych pozycjonerami (fot. 1, 2) czy ramkami. Służą one do ustawienia kąta prostego pomiędzy detektorem a promieniem centralnym wiązki rentgenowskiej. Operator aparatu po złożeniu takiego pozycjonera układa go w ustach pacjenta w taki sposób, aby wytworzył się drugi kąt prosty – tym razem między długą osią obrazowanego zęba lub wyrostka zębodołowego (czy części zębodołowej żuchwy) a detektorem.

Te czynności związane są z ustawianiem kąta pionowego. Jednak w technice kąta prostego do tego celu nie używa się kątomierza wbudowanego w aparat, który znajduje się zwykle na połączeniu lampy z ramieniem aparatu RTG (żółta strzałka na fot. 3). Technika kąta prostego zwana jest również techniką długiego tubusa (ang. long cone technique). Aby zminimalizować powiększenie obrazu wynikające ze zwiększonej odległości ząb – detektor, należy zwiększyć również odległość między ogniskiem lampy RTG a zębem. Można to uczynić, zakładając na głowicę dodatkowy tubus przedłużający tę odległość. Dla polepszenia jakości radiogramu (zmniejszenie stosunku sygnału do szumu) oraz ograniczenia dawki efektywnej powinno się zakładać przedłużający tubus o kształcie prostokątnym (tzw. kolimacja, fot. 4).

Kąt poziomy w relacji wiązka RTG – ząb – detektor

Oprócz ustawienia kąta pionowego operator musi ustawić kąt poziomy w relacji wiązka RTG – ząb – detektor. Zęby ustawione są w zakrzywionych na kształt paraboli lub wycinka elipsy odcinkach żuchwy czy szczęki. Ze względu na potrzebę standaryzacji projekcji zdjęć zębowych wprowadzono pojęcie ortoradialność. Zakłada ono, że promień centralny wiązki promieniowania rentgenowskiego powinien padać pod kątem prostym do detektora promieniowania oraz równolegle do wycinka łuku zębowego w płaszczyźnie poziomej. Kierunek padania promienia centralnego w stosunku do płaszczyzny pośrodkowej pacjenta jest inny dla każdego z regionów żuchwy i szczęki (fot. 5). Aparaty w latach 80. były wyposażone w dwa kątomierze – jeden do kąta pionowego (fot. 3), drugi w miejscu połączenia ramienia nożycowego z głowicą. Kąt poziomy był wtedy obliczany od płaszczyzny pośrodkowej pacjenta. Przykładowy kąt poziomy dla projekcji zęba 24 (zaznaczono dla lepszego unaocznienia, patrz fot. 6) na widoku renderowania objętościowego tomografii stożkowej. Obecnie ortoradialność, czyli właściwy kąt poziomy, ustawiana jest ręcznie.

Jak łatwo zauważyć, przy tak standardowo ustawionym promieniu centralnym obrazy kanałów i korzeni policzkowego i podniebiennego zęba pierwszego przedtrzonowego nakładają się na siebie.

Diagnostyka endodontyczna

W trakcie diagnostyki endodontycznej należy przyjąć, że każdy ząb może zawierać dwa (lub więcej) kanały leżące w płaszczyźnie równoległej do wiązki promieniowania, w związku z czym rutynowo przed leczeniem powinno być wykonywane również zdjęcie w projekcji skośnej [2].

Projekcje popularnie nazywane „skośnymi bocznymi”: przednio-skośne i tylno-skośne, właściwie nazywają się: projekcjami z odchyleniem promienia centralnego odpowiednio do przodu i do tyłu. Odnoszą się one do płaszczyzny poziomej.

Dla zobrazowania pierwszego zęba przedtrzonowego w szczęce lepsza jest projekcja z odchyleniem promienia centralnego do przodu. Na radiogramie spowoduje to przesunięcie obrazu korzenia podniebiennego do przodu (do nosa), a policzkowego do tyłu pacjenta (do ucha). Odbywa się to w zgodzie z zasadą „bliżej językowy, dalej policzkowy” (w skrócie BJDP), która została przypomniana przez prof. Jerzego Krupińskiego [3]. U źródła leży zasada „same lingual, opposite buccal” (akronim ang. SLOB) [4]. Wielkość kąta odchylenia promienia centralnego od kierunku ortoradialnego ustalono doświadczalnie na 20 stopni, jest ona ustawiana ręcznie – „na oko”.

W technice dwusiecznej kąta detektor cyfrowy pozostaje w jednym położeniu – równolegle do wycinka obrazowanego łuku zębowego, natomiast chcąc wykonać projekcje skośne, nie przesuwa się go, zmieniając nachylenie promienia centralnego do przodu lub do tyłu. W technice kąta prostego detektor promieniowania jest unieruchomiony w pozycjonerze, promień centralny w projekcji skośnej można ustawić na dwa sposoby:

1. powierzchnia detektora ustawiona tak jak w projekcji ortoradialnej, z kierunkiem wiązki odchylonym do przodu lub do tyłu: realizacja poprzez skątowanie tubusa (o kąt 20 stopni w stosunku do kierunku ortoradialnego) w stosunku do pierścienia pozycjonującego ramki do techniki kąta prostego (fot. 9);

2. jako „projekcja obrotowa” – obrót całej ramki wokół długiej osi zęba razem z wiązką ustawioną równolegle do powierzchni detektora (o kąt 20 stopni w stosunku do kierunku ortoradialnego, fot. 10).

Na fotografii (fot. 10) projekcja „czerwona” obrazuje analogicznie przednio-skośne ułożenie układu lampa – pozycjoner – detektor, natomiast na niebiesko oznaczono projekcję tylno-skośną. W obu projekcjach obrotowych (przednio- i tylno-skośnej) powierzchnia detektora promieniowania nie jest równoległa do łuku zębowego – jest ona ustawiona skośnie.

Przewaga zaproponowanej projekcji obrotowej zęba nad projekcjami skośnymi bocznymi polega na:

• łatwiejszym pozycjonowaniu, czyli ustawieniu relacji lampa – detektor – pacjent (osobie wykonującej zdjęcie łatwiej jest obrócić cały układ pozycjoner – detektor wokół długiej osi zęba, niż odchylić tubus w stosunku do pierścienia pozycjonera);

• zmniejszeniu częstości występowania błędów spowodowanych obcięciem obrazu (odchylenie tubusa od pierścienia ramki w zdjęciach skośnych bocznych może spowodować nietrafienie promieniem centralnym wiązki w ząb oraz obcięcie obrazu przez kolimator prostokątny);

• stałości ustawienia kąta prostego pomiędzy detektorem i promieniem centralnym wiązki promieniowania RTG (stałość ta powoduje większą powtarzalność ekspozycji i mniejsze zniekształcenia obrazu zęba);

• mniejszej zależności ustawienia wielkości kąta odchylenia promienia centralnego wiązki w stosunku do wycinka łuku zębowego (a co za tym idzie – mniejszą zależność występowania wariantów anatomicznych ułożenia przestrzennego korzeni na prawidłowość obrazu zębów);

• zredukowaniu liczby zdjęć powtórzonych i odrzuconych, co jest w zgodzie z zasadą ALARA.

Autor:

Piotr Malisz
Inspektor ochrony radiologicznej, Kraków

Zdjęcia:

z zasobów autora

Streszczenie:
W artykule zaproponowano projekcję obrotową jako modyfikację techniki kąta prostego z odchyleniem promienia centralnego. W rentgenowskim obrazowaniu zębów bazuje ona na technice kąta prostego, która jest preferowana ze względu na dużą powtarzalność i dokładność odwzorowania struktur anatomicznych. W technice kąta prostego można dodatkowo odchylić promień centralny w stosunku do płaszczyzny poziomej. Zaproponowana przez autora modyfikacja – nazwana „techniką obrotową” – odnosi się do innego ustawienia detektora w projekcjach skośnych.

Piśmiennictwo:

1. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej, „Magazyn Stomatologiczny” nr 4/2010,
s. 12-18.

2. Mikołajczyk T., Wilk G.: Wartość diagnostyczna zdjęć wewnątrzustnych wykonywanych w projekcji skośnej i ich zastosowanie w leczeniu endodontycznym, Rocz. PAM 2008; 54(3): s. 94-98.

3. Krupiński J.: Specyfika obrazowania radiologicznego w endodoncji, „Magazyn Stomatologiczny” nr 4/2004, s. 16-26.

4. Walton R.E., Torabinajed M.: Principles and practice of endodontics, W.B. Saunders Company, Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo 1989.