Zęby zatrzymane – radiologiczny problem diagnostyczny?

Zatrzymanie zęba należy do najczęściej występujących nieprawidłowości położenia zębów i towarzyszy wielu wadom szczękowo-twarzowym. Zębem zatrzymanym nazywamy w pełni wykształcony ząb stały, po okresie fizjologicznego wyrzynania, który pozostaje w utkaniu kostnym i nie osiąga płaszczyzny zgryzu. Całkowite zatrzymanie zęba to takie, gdy cały ząb otoczony jest tkanką kostną, natomiast częściowe zatrzymanie rozpoznaje się, gdy korona leży poza kością i jest przykryta dziąsłem. Zęby zatrzymane są poważnym problemem diagnostycznym.

Czynniki mające wpływ na zatrzymanie zęba

Najczęściej zatrzymanymi zębami są trzecie zęby trzonowe i kły górne (55,9%), drugie zęby przedtrzonowe dolne (11,2%) oraz siekacze przyśrodkowe górne (9%) [1]. Trzecie zęby trzonowe powodują czasami wiele komplikacji leczniczych, jednak mają małe znaczenie estetyczne. Różnią się od nich kły górne czy siekacze, które poprzez podparcie bruzd nosowo-wargowych wpływają na estetykę twarzy, kształt łuku zębowego oraz psychikę pacjenta. Na proces zatrzymania zęba mają wpływ czynniki miejscowe i ogólne [2].

Do ogólnych należą:

•            rozszczepy,

•            zespoły wad rozwojowych,

•            dziedziczność,

•            niedobór witaminy D,

•            zaburzenia endokrynologiczne [1, 2].

Miejscowe natomiast to m.in.:

•            nieprawidłowe położenie zawiązków zębowych,

•            niedostateczna energia wyrzynania,

•            długa droga wyrzynania,

•            zęby nadliczbowe,

•            brak miejsca,

•            torbiele,

•            urazy,

•            zębiaki,

•            reinkluzja zębów mlecznych,

•            nieprawidłowa budowa zęba siecznego bocznego lub jego brak może spowodować, że kieł „traci orientację” (korzeń siekacza bocznego jest przewodnikiem w trakcie erupcji), najczęściej wychyla się mezjalnie i nie wyrzyna pomimo odpowiedniej ilości miejsca [3].

Diagnostyka zębów zatrzymanych 

W diagnostyce zębów zatrzymanych stosuje się konwencjonalną rentgenodiagnostykę: zdjęcia zębowe, zgryzowe, pantomograficzne, cefalometryczne. W praktyce lekarze wykorzystują najnowsze osiągnięcia techniki, jaką niewątpliwie jest tomografia wiązki stożkowej (CBCT). Elementy oceny badania radiologicznego to:

•            precyzyjne określenie położenia zatrzymanego zęba w trzech płaszczyznach,

•            ocena morfologii zęba zatrzymanego,

•            pomiar szerokości mieszka zębowego,

•            ocena stosunku zęba zatrzymanego do struktur sąsiednich,

•            diagnostyka przyczyn zatrzymania zęba, np. obecność tworów patologicznych uniemożliwiających lub utrudniających wyrznięcie zęba,

•            wykluczenie ewentualnej ankylozy zęba.

W określeniu położenia zęba stosowało się zasadę paralaksy, wykonując dwa zdjęcia rentgenowskie pod różnymi kątami. Zjawisko paralaksy to pozorne przemieszczanie się obiektów przy zmianie punktu obserwacji. Możemy wykonać dwa zdjęcia zębowe – jedno w projekcji ortoradialnej, a drugie w skośnej albo pantomogram i zdjęcie zgryzowe. Jeżeli obraz zatrzymanego zęba przemieścił się w tym samym kierunku co lampa rentgenowska, to jest on położony podniebiennie/językowo. Jeżeli obraz zatrzymanego zęba przemieścił się w kierunku przeciwnym do lampy, to ząb jest położony przedsionkowo. Brak pozornego przemieszczenia obrazu zęba oznacza, że ząb ustawiony jest wyrostkowo.

Obecnie stosuje się CBCT i badania tomograficzne, które umożliwiają bardziej szczegółową ocenę zębów zatrzymanych niż rentgenodiagnostyka konwencjonalna. Dzięki nim można określić: typ zatrzymania, wzajemne relacje przestrzenne, występowanie resorpcji zębów sąsiednich, szerokość mieszka zębowego, obecność przetrwałych zębów mlecznych, wymiar policzkowo-podniebienny wyrostka zębodołowego, widoczność szpary ozębnej w celu wykluczenia ankylozy.

Ważna jest także lokalizacja zębów ektopowych. Położenie takie dotyczy jamy nosowej, zatoki szczękowej, oczodołu, podniebienia, gałęzi żuchwy, wyrostków żuchwy kłykciowego i dziobiastego, brzegu dolnego żuchwy lub tkanek miękkich. Zatrzymane zęby mogą ulegać migracji, transmigracji oraz reinkluzji. Migracja to przemieszczenie zęba w obrębie tkanki kostnej, spowodowane własnym potencjałem wyrzynania się. Transmigracja z kolei to szczególna postać migracji, dotycząca głównie kłów dolnych. Zatrzymany ząb przekracza płaszczyznę pośrodkową ciała. Natomiast reinkluzja to odsuwanie się od płaszczyzny zgryzu zęba, który był już całkowicie lub częściowo wyrznięty. Zębami reinkludowanymi są najczęściej dolne mleczne zęby trzonowe.

Problemy diagnostyczne zębów zatrzymanych 

Szczególny problem diagnostyczny stanowią zatrzymane trzecie zęby trzonowe. Możliwe do rozpoznania w badaniu RTG przyczyny dolegliwości bólowych to kontakt korony zatrzymanego zęba z ozębną zęba poprzedzającego lub zapalenie tkanki kostnej okołokoronowej (pericoronitis).

Na zdjęciu pantomograficznym położenie trzeciego zatrzymanego zęba trzonowego można wyrazić poprzez kąt zawarty pomiędzy długą osią zęba a płaszczyzną zgryzu:

•            retencja pionowa: od +80 do +100 stopni,

•            położenie mezjalno-kątowe: od +10 do +80 stopni (wklinowanie w drugi ząb trzonowy),

•            położenie dystalno-kątowe: od +100 do +170 stopni (wklinowanie w gałąź żuchwy),

•            poziome położenie zęba: od +350 do +10 stopni oraz od +170 do +190 stopni,

•            inwersja zęba: pozostałe wartości kąta,

•            położenie językowe lub przedsionkowe.

W odniesieniu do punktu 1 można wyliczyć tzw. wskaźnik przestrzeni zatrzonowcowej (WPZ): WPZ = X/Y gdzie:

•            X – szerokość przestrzeni zatrzonowcowej, czyli odcinek, którego punktem początkowym jest miejsce przecięcia płaszczyzny zgryzu ze styczną do dystalnej powierzchni drugiego zęba trzonowego, a punktem końcowym jest punkt przecięcia płaszczyzny zgryzu z przednim brzegiem gałęzi żuchwy.

•            Y – maksymalna szerokość zęba trzonowego.

Niedobór przestrzeni zatrzonowcowej rozpoznaje się wtedy, gdy WPZ < 1 [4].

Klasyfikacja wg Pella i Gregory’ego zatrzymanych dolnych trzecich trzonowców.

Klasy I-III oznaczają pokrycie zęba kością przedniego brzegu gałęzi żuchwy, zaś klasy A-C określają stosunek zęba zatrzymanego do zębów sąsiednich.

•            Klasa I – korona leży w całości do przodu od przedniego brzegu gałęzi żuchwy.

•            Klasa II – korona w połowie jest przykryta przez kość gałęzi żuchwy.

•            Klasa III – ząb leży w całości wewnątrz gałęzi żuchwy.

Klasy A-C:

•            Klasa A – powierzchnia zgryzowa trzeciego zęba trzonowego znajduje się w płaszczyźnie zgryzu.

•            Klasa B – powierzchnia zgryzowa zęba zatrzymanego leży między powierzchnią zgryzową drugiego zęba trzonowego a jego szyjką.

•            Klasa C – powierzchnia zęba zatrzymanego znajduje się dowierzchołkowo w stosunku do szyjki drugiego zęba trzonowego.

Przytoczona klasyfikacja pozwala na wstępne określenie trudności w usuwaniu zęba.

Przykład:

•            Ząb zatrzymany poprzednio w I klasie gałęzi i A klasie głębokości – łatwy do usunięcia.

•            Ząb zatrzymany w klasie II gałęzi 
i B klasie głębokości – trudniejszy do usunięcia.

•            Ząb zatrzymany w III klasie gałęzi 
i C klasie głębokości – bardzo trudny do usunięcia.

Postępowanie w przypadku zębów zatrzymanych 

Ekstrakcje zębów zatrzymanych są zabiegami trudnymi, obarczonymi ryzykiem powikłań pozabiegowych [5]. Amerykański Związek Chirurgów Stomatologicznych podaje, że jeśli nie istnieje wystarczająca przestrzeń anatomiczna do ich prawidłowego wyrzynania się, usunięcie tych zębów we wczesnym wieku jest słuszne i poparte potrzebami medycznymi [6].

Wg Petersona [7] lekarz dentysta nie powinien zalecać pozostawiania zębów zatrzymanych do momentu pojawienia się dolegliwości bólowych, gdyż prawdopodobnie będzie się to łączyło z większymi powikłaniami pooperacyjnymi. Wcześniejsze usunięcie zęba zatrzymanego zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, tj.: obrzęk tkanek miękkich, ból, szczękościsk, suchy zębodół, krwawienie, podwyższona temperatura ciała, połączenie ustno-zatokowe, zaburzenie czucia w obszarze unerwianym przez nerw zębodołowy dolny.

Kotulski i wsp. [8] oraz Gruda i wsp. [9] wykazali, że obrzęk tkanek miękkich jest najczęstszym powikłaniem po usunięciu dolnych zębów trzonowych.

Podsumowanie

Zęby zatrzymane to problem diagnostyczny. Właściwa diagnostyka radiologiczna pozwala na odpowiednie zaplanowanie leczenia i uniknięcie powikłań pooperacyjnych. Zęby zatrzymane mogą ulegać migracji, transmigracji oraz reinkluzji.

Piśmiennictwo:

1.            Kahl-Nieke B.: Wprowadzenie do ortodoncji, Urban & Partner, Wrocław 1999, 217-219.
2.            Tusiewicz K.: Zęby zatrzymane – przyczyny występowania, diagnostyka i metody leczenia.  „Mag. Stom.”, 2010, 1, 62-65.
3.            Becker A., Chaushu S.: Dental age in maxillary canine ektopia.  “Am J. Orthod. Dentofacial Orthop.”, 2000, 117, 6, 657-662.
4.            Różyło-Kalinowska I., Różyło T.: Współczesna radiologia stomatologiczna, Wydawnictwo Czelej 2012; 92-97, 174-180.
5.            Bakalarz A., Janas A.: Powikłania po ekstrakcji zatrzymanych zębów trzonowych trzecich. „Mag. Stomatol.”, 9/12/ONLINE.
6.            Statement by the American Association of Oral land Maxillofacial Surgeons Concerning the Management of Selected Clinical Conditions and Associated Clinical Procedures: The Management of Impacted Third Molar Teeth, 2010.
7.            Peterson L.J. i wsp.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa, Wyd. Czelej, Lublin 2001, 229-230.
8.            Kotulski S. i wsp.: Powikłania po chirurgicznej ekstrakcji dolnego zęba mądrości a wiek chorego. „Mag. Stomatol.”, 2002, 12, 1, 42-45.
9.            Ratajek-Gruda M. i wsp.: Powikłania po ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów trzonowych żuchwy. „Mag. Stomatol.”, 2005, 15, 11, 82-83.

Fot. 1. Migrujący zatrzymany ząb 43 z powodu zębiaka.
Fot. 2. Wklinowanie trzecich trzonowców dolnych.
Fot. 3. Mezjalno-kątowe położenie zębów zatrzymanych.
Fot. 4. Zatrzymanie pionowe zęba 48. Klasa IIB wg Pella i Gregory’ego.
Fot. 5. Wklinowanie 4 zatrzymanych zębów trzecich trzonowych.
Fot. 6 i 7. Poziome zatrzymanie trzecich zębów trzonowych dolnych.

Autorzy:
lek. dent. Katarzyna Gruszka, prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło
Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska
Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
lek. dent. Anna Gruszka-Jaszczuk
Indywidualna Praktyka Lekarsko-Dentystyczna

Streszczenie: Zęby zatrzymane są poważnym problemem diagnostycznym. Zębem zatrzymanym nazywamy w pełni wykształcony ząb stały, po okresie fizjologicznego wyrzynania, który pozostaje w utkaniu kostnym i nie osiąga płaszczyzny zgryzu. Na proces ten mają wpływ czynniki miejscowe i ogólne. W diagnostyce zębów zatrzymanych stosuje się konwencjonalną rentgenodiagnostykę: zdjęcia zębowe, zgryzowe, pantomograficzne i cefalometryczne. W praktyce lekarze wykorzystują najnowsze osiągnięcia techniki, jaką niewątpliwie jest CBCT.

Zdjęcia:

Z zasobów autorów